衛生部辦公廳關于開展2010年全國三級綜合醫院病歷質量評比活動的通知
（衛辦醫政發〔2010〕152號）
省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
2009年，我部在全國范圍內開展了三級綜合醫院病歷質量評比活動，在各省級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下，取得了良好效果。該項評比活動作為“醫療質量萬里行”活動的重要內容之一，對規范醫療機構病歷書寫行為，深化病歷內涵，提高病歷質量發揮了很好的作用。
根據《2010年“醫療質量萬里行”活動方案》，為進一步加強醫療機構病歷內涵建設，規范醫務人員病歷書寫行為，提高病歷質量，保證醫療質量和醫療安全，經研究，我部決定繼續開展全國三級綜合醫院病歷質量評比活動。現將《2010年全國三級綜合醫院病歷質量評比活動方案》印發給你們，請遵照執行。
二??一??年九月六日
2010年全國三級綜合醫院病歷質量評比活動方案
為進一步加強醫療機構病歷內涵建設，規范醫務人員病歷書寫行為，提高病歷質量，保證醫療質量和醫療安全，按照《2010年“醫療質量萬里行”活動方案》要求，制定本方案。
一、指導思想
深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，保證醫療質量和醫療安全，規范醫務人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，加強病歷內涵建設，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
二、活動目標
通過開展病歷質量評比工作，充分發揮優秀病歷的示范作用，進一步規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，強化醫務人員“三基三嚴”，加強病歷內涵建設，保障患者權益和就醫安全，促進醫患和諧。
三、活動范圍和主題
全國三級綜合醫院。
活動主題：“提高病歷質量，強化病歷內涵”。
四、組織管理
衛生部“醫療質量萬里行”活動領導小組辦公室負責全國三級綜合醫院病歷質量評比活動的組織實施，包括制訂活動具體方案，組織專家開展病歷評比相關工作。
各省級衛生行政部門具體負責本轄區內三級綜合醫院病歷質量評比活動的組織實施。
五、活動步驟
（一）自評階段（2010年9月-10月）。各省級衛生行政部門按照《2010年“醫療質量萬里行”活動方案》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》以及本通知的有關要求，結合本地區病歷質量管理工作，制訂本地區病歷質量評比方案和實施細則，組織開展本轄區內三級綜合醫院病歷質量評比活動，評選出病歷書寫質量優秀的醫院進行表彰，并推薦3份優秀病歷參加全國三級綜合醫院病歷質量評比活動。各省級衛生行政部門要在2010年10月29日前將本轄區優秀病歷復印件一式2份報送至我部醫政司。同時，將評比結果、表彰情況、存在問題和整改措施形成書面報告，一并報送我部醫政司。
優秀病歷推薦要求：真實、終末病歷，其中應當包括外科系統術后病歷1份，內科系統病歷1份，任意專業死亡病例1份，住院病程均應當在2周以上。
（二）復評階段（2010年11月）。在各省（區、市）推薦優秀病歷的基礎上，衛生部組織對全國推薦的優秀病歷進行復評。
（三）優秀病歷巡展階段（2010年12月）。衛生部將復評評選出的優秀病歷匯編成冊，在全國范圍內組織巡展工作。
六、活動重點內容
各省級衛生行政部門在按照《病歷書寫基本規范》對病歷書寫質量進行全面檢查和評比的同時，要加強對受檢醫院病歷質量內涵建設的檢查力度，重點要對以下幾方面工作的落實情況進行檢查。
（一）加大對醫院核心制度落實情況的檢查力度。各省級衛生行政部門應當通過本次病歷質量評比活動，對本轄區內有關醫院的病歷中反映出的醫院核心制度落實情況進行全面的檢查，重點檢查以下幾方面：
1．制度落實的時限性。病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關制度的時限性要求。
2．病歷形式的規范性。病歷中體現醫院核心制度落實的部分是否符合有關制度的規范性要求。
3．病歷內容的完整性。涉及核心制度落實相關內容的書寫是否按照有關制度的要求詳盡、完整、表述清楚。
（二）加強對患者安全目標落實情況的檢查，重點檢查手術安全核查制度的落實情況。各省級衛生行政部門應當按照《衛生部關于印發＜2010年“醫療質量萬里行”活動方案＞的通知》（衛醫政發〔2010〕44號）精神，結合患者安全目標的具體要求，加強病歷中患者安全目標落實情況的檢查力度。
在對病歷中涉及的患者安全目標有關內容進行檢查的同時，要重點加強對手術安全核查制度落實情況的檢查。按照《衛生部辦公廳關于印發＜手術安全核查制度＞的通知》（衛辦醫政發〔2010〕41號）精神，結合《手術安全核查表》的具體要求，對手術安全核查表填寫的情況進行檢查，重點從手術安全核查的時限性、準確性、完整性等方面檢查醫院手術安全核查制度落實情況，必要時可采取現場檢查和暗訪抽查相結合的形式，確保評比工作的真實性和公平性。
（三）突出對應用適宜性臨床診療技術和合理用藥的檢查。進一步加強對受檢醫院在應用適宜性臨床診療技術和臨床合理用藥情況的檢查力度。
1．針對病歷中記載的各種臨床診療技術的應用情況，病程記錄中應當有選擇該項診療技術的理由和對相關病情的分析、討論。
2．病歷中應當記錄相關臨床診療技術應用后所取得的效果（病情轉歸、不良反應、意外情況等）以及相應級別醫務人員的分析、討論和評估。
3．針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應當有醫生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評估。
4．重點加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。
七、工作要求
（一）進一步提高認識，切實加強組織領導。病歷是記錄醫務人員診療活動的醫學文書，也是醫療機構醫療水平、管理水平、醫院文化、規章制度落實情況的具體體現。加強病歷管理，提高病歷質量是醫院管理工作的重要組成部分。各省級衛生行政部門和醫療機構要進一步提高對病歷重要性的認識，周密安排、科學統籌，切實做好此次病歷質量評比活動的組織管理工作。
（二）以評促改、以評促建，務求取得實效。各省級衛生行政部門和醫療機構要充分利用此次活動的良好契機，繼續把規范病歷書寫、提高病歷質量、強化醫務人員基礎理論、基本知識、基本技能訓練等作為一項重點工作常抓不懈，以評促改、以評促建，將病歷書寫質量評比活動與日常醫療工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，促進各項醫療質量核心制度的落實，務求取得實際效果，不斷提高醫療質量、保障醫療安全，更好地為人民群眾健康服務。
（三）認真總結，持續改進，逐步建立長效機制。各省級衛生行政部門和醫療機構要在組織實施病歷質量評比活動的基礎上，認真總結經驗，針對存在的問題和薄弱環節，及時改進，逐步完善病歷質量管理制度，建立病歷質量管理長效機制，促進醫療質量持續改進，切實提高臨床醫療工作水平。