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  月幫助201720人

  我處理過這樣的理賠案。 首先要糾正一下：2003年投保，不適用2009年10月1日起實施的新保險法。 先看合同的成立，投保前被保險人已經發(fā)現癌癥晚期，那么應該是拒保結論，即便保險公司已經承保，也盡管被保險人身故原因與癌癥沒有關系，保險公司也可以以不如實告知導致合同不應成立為由做出“拒賠且不退還保險費”的理賠結論。 現在可以探討一下不如實告知的原因，即保險法的“故意不如實告知”和“過失不如實告知”，從案例介紹來看，吳某的體檢結果家人出于人性關懷沒有告訴吳某，吳某自己不知道，而且一個人接受保險業(yè)務員介紹而投保，是明顯的過失行為?，F在的重點就在于如何證明，可以簡單歸納為下面幾個問題: 1、吳某是真的不知道還是家人為了理賠而捏造吳某不知道？ 2、是否確實一個人接受保險業(yè)務員促單？ 首先看第一個問題，按照常理，家人出于人性化關懷不告訴絕癥病人真實情況是很正常的，但是難度就在于很多法律當中都有一個叫做“應當知道”的提法，自己的身體狀況保險公司肯定認為被保險人是“應當知道”的?，F在被保險人已經身故，旁人是無法證明的。 第二個問題，癌癥晚期病人就算不知道自己的身體狀況，但是也肯定會經常出現疼痛等癥狀，家人即便沒有告訴真實病情，但是在病人經常出現癥狀的情況下，有多大幾率會讓被保險人獨處一室？這個問題的關鍵就在于保險業(yè)務員，他就是本案的唯一證人。保險業(yè)務員代理保險公司的產品，代理保險公司與客戶簽訂保險合同，盡管法律沒有規(guī)定，但是保險公司肯定要求其應該盡到“第一核保”的責任，如果他能證明被保險人當時是獨自一人，那么就有了兩種可能。 兩種可能就是被保險人有可能知道也有可能不知道自己的身體狀況，那么我們就可以反推到第一個問題。在僅僅是無法證明被保險人到底知不知道自己身體狀況的情況下，客戶可以要求保險公司盡到理賠責任，而這個時候，保險公司最起碼也要按照“過失不如實告知”，給予“拒賠但退還保費”的理賠結論。 最后加一句，有的保險公司最后甚至會給予客戶理賠，具體能爭取到一個什么樣的結果，就要看遇到的是什么樣的保險公司了。 原問題：《專家來幫我分析這個保險案例！越細越好！》

  回復于 2023-02-03 02:00:54