云南省人民政府辦公廳關于開展基本醫療保險異地就醫服務管理試點工作的指導意見
（云政辦發〔2009〕127號）
各州、市、縣（市、區）人民政府，省直各委、辦、廳、局：
為進一步健全和完善我省醫療保險制度，提高醫療保險服務管理水平，逐步解決我省醫療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）持《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“持卡”）在省內異地就醫問題，經省人民政府同意，決定在省內開展基本醫療保險異地就醫服務管理試點工作，現提出如下指導意見：
一、指導思想和基本原則
（一）指導思想。按照《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《國務院關于醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發〔2009〕12號）精神，從我省實際出發，堅持以人為本，著力解決“參保人員”最關心、最直接、最現實的異地看病難問題，推進醫療保險體系建設，促進社會和諧。
（二）基本原則。堅持統一規劃的原則，按照全省統一的制度設計開展試點工作；堅持規范管理的原則，按照科學、標準、公開的經辦管理流程，實施規范、有序的人性化服務管理；堅持穩步推進的原則，試點工作要在認真總結經驗的基礎上逐步推開。
二、目標步驟
（三）總體目標。提供比較完善的異地就醫結算服務，實現“參保人員”在全省范圍內的定點醫療機構、定點零售藥店持卡就醫、購藥。
（四）實施步驟。2009年，制定改進醫療保險異地就醫結算管理服務措施，選擇曲靖、普洱和怒江作為首批試點州市開展試點工作，2010年擴大試點范圍，2011年在全省范圍內實現“參保人員”“持卡”異地就醫，提供比較完善的異地就醫結算服務。
三、主要內容
（五）服務范圍。“參保人員”在我省行政區劃范圍內跨統籌地“持卡”就醫、購藥，包括異地藥店購藥、異地普通門診、異地住院、異地門診搶救、異地特殊病、慢性病門診就診。
（六）定點機構。屬于基本醫療保險的定點醫療機構、定點零售藥店，均納入異地就醫定點醫療機構、定點零售藥店范圍。
（七）待遇標準及辦理程序。“參保人員”異地就醫待遇，執行參保地基本醫療保險待遇標準。“參保人員”異地就醫辦理程序，執行參保地有關規定。
（八）醫療費用審核與結算。異地就醫發生的醫療費用，實行參保地委托就醫地負責審核和結算的管理模式。
費用審核。“參保人員”異地就醫發生的醫療費用，由就醫地醫療保險經辦機構負責審核，經審核確認為不合理的醫療費用，在與定點醫療機構、定點零售藥店結算時予以扣除。
費用結算。“參保人員”異地就醫發生的醫療費用，由就醫地定點醫療機構或定點零售藥店與個人適時結算，屬于個人負擔的費用，個人直接支付，其余部分由就醫地所屬州市級醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店進行結算，并及時將各款項撥付給定點醫療機構、定點零售藥店。
（九）資金管理。“參保人員”異地就醫發生的醫療費用中，應由醫療保險基金支付的結算資金屬于異地就醫資金。異地就醫資金實行州市級經辦機構集中管理，按照先墊付后清算的方式劃撥。各州市級醫療保險經辦機構墊付本行政區域內發生的異地就醫資金，再按照有關規定在醫療保險經辦機構之間進行清算抵扣劃撥。
四、工作要求
（十）高度重視試點工作。開展基本醫療保險異地就醫服務管理工作是醫療保險一項新的工作，各級人民政府要高度重視，將其作為落實科學發展觀，為民辦實事、辦好事的重要工作來抓，確保試點工作順利進行。
（十一）明確部門職能，制定配套辦法。人力資源社會保障部門牽頭制定異地就醫服務管理的有關辦法和措施，協調各部門共同做好異地就醫服務管理工作。財政部門與人力資源社會保障部門制定異地就醫資金結算、劃撥和清算管理規定。審計部門加強對資金使用的監督。各地、各部門要加強協作，密切配合，共同探索科學的異地就醫管理模式。
（十二）健全組織機構，加強信息系統建設。各級人民政府應加大投入，加強組織機構和信息系統建設，設立負責異地就醫結算工作機構，做好異地就醫資金劃轉和費用結算。充分利用現有信息系統和網絡資源，按照“統一標準、信息共享、分級負擔”的原則，做好全省異地就醫信息系統建設，保障異地就醫聯網結算工作正常運行。
（十三）精心組織實施，做好宣傳工作。各州市要根據試點工作目標任務，研究制定試點工作方案，積極穩妥地推進試點工作。要及時分析試點工作中的新情況、新問題，研究制定異地就醫服務管理技術標準，改進管理方式，提高工作效率，實現異地就醫服務管理規范化、信息化、專業化。要結合異地就醫服務管理政策及經辦流程，積極做好有關宣傳和解釋工作。
云南省人民政府辦公廳
二○○九年六月十八日